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个人信息收集同意书

请先确认
我很有兴趣参加中国抗癫痫协会(CAAE)和UCB公司合作共同举办的癫痫爱心志愿者活动,并了解CAAE有权获得书面同意,以收集个人信息,更好的办好这次活动。
签过此协议后,我同意CAAE、UCB 向我收集个人信息(包括姓名,住址,健康状况等),以进一步向我提供活动的有关信息及方便我参与患者关爱的相关工作。
我了解在我决定不参与爱心大使计划后,可要求彻底删除我的个人信息。
基本信息

姓名:   性别:
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住宅电话:   手机:
单位电话: 电子邮箱:
目前职业: 婚否:
您是:    
与患者关系: 如果您是照料者,请填与癫痫患者关系
紧急联系人信息

紧急联系人: 关系:
电话:    
癫痫病史

时间: 注:您或您照顾的病人什么时候被诊断为癫痫?
发作的频率: 注:目前发作的频率,每月多少次
诊治的医生:  
医院:  
现在仍在服用抗癫痫药物吗?

服用药物:  
目前服几种药:
目前服用药名:
参与活动信息

在了解了一些有关癫痫大使计划的情况后,你觉得是否有兴趣参加此活动?
作为大使,你要在不同的场合和大家分享你的故事。你在以下这些群体面前发言,是否会觉得自在?
  小群体(大概75人)
  中等群体(75–200 人)
  大群体 (超过 200人)
  视频广播
你适合出行吗?
其他

你特别想让公众知道的一件有关癫痫病人的事情是什么
你特别想让医生知道的一件有关癫痫病人的事情是什么?
你特别想给其他癫痫病人一些怎样的建议?



 

 

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